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Farmacocinética clínica

La Farmacocinética Clínica constituye una ciencia de carácter multidisciplinar y de un gran interés sanitario, cuyo principal objetivo en la práctica asistencial es la individualización posológica u optimización de los tratamientos farmacológicos, a fin de alcanzar la máxima eficacia terapéutica con la mínima incidencia de efectos adversos.

Otras funciones no tan conocidas, aunque no menos importantes, que se encuadran dentro de la Farmacocinética Clínica son:

• Detección diagnóstica, con criterios farmacocinéticos, de respuestas anómalas que pueden obedecer a diferentes causas: incumplimiento, problemas de biodisponibilidad, errores de medicación, interacciones, cinética inusual o efectos farmacogenéticos.
• Consulta y asesoramiento en situaciones especiales, por ejemplo: intoxicaciones medicamentosas o empleo de técnicas de eliminación forzada.
• Análisis retrospectivo de errores terapéuticos o tratamientos inadecuados.

FARMACOCINETICA CLINICA

FACTORES FISIOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS QUE MODIFICAN LA FARMACOCINÉTICA

Dependientes del paciente

•  Adherencia al tratamiento
• Edad
• Herencia genética
• Fisiopatología: insuficiencia renal, hepática, cardiaca, embarazo, obesidad…
• Sexo
• Estado nutricional/dieta
• Otros: ritmos circadianos, hábitos de vida (ej. tabaco, alcohol…)

Dependientes del medicamento

•  Formulación
• Vía de administración
• Interacciones
• Variaciones farmacocinéticas (ej. metabolismo)
• Variaciones farmacodinámicas (ej. tolerancia)

Pediatría

La población pediátrica, especialmente los niños recién nacidos y los niños prematuros, constituyen una población compleja en la que se producen cambios fisiológicos rápidos como consecuencia del desarrollo, que implican importantes alteraciones en la farmacocinética y en la posología. Durante el periodo neonatal se producen cambios fisiológicos que pueden afectar a la absorción de los fármacos, tanto en magnitud como en velocidad. En este periodo se produce un incremento del pH gástrico, lo que favorece la absorción de las bases débiles. Los niños tienen, así mismo, reducida la secreción biliar lo que dificulta la absorción de sustancias liposolubles como la vitamina E. La absorción percutánea suele estar incrementada por una mayor permeabilidad, unida a un menor espesor de la piel.

En relación con el metabolismo, los niños recién nacidos presentan cualitativamente los mismos sistemas enzimáticos que el adulto, pero reducidos, incrementándose con la edad. La capacidad del sistema citocromo P-450, responsable de las reacciones metabólicas oxidativas, se encuentra entre el 20 y el 70% de los valores de adultos, incrementándose con la edad fetal y postnatal. La excreción renal se encuentra también disminuida en los niños recién nacidos debido a la inmadurez en la filtración glomerular y en la secreción tubular. Fármacos que se eliminan preferentemente a través del riñón como los antibióticos aminoglucósidos o la digoxina, experimentan una disminución de su aclaramiento renal en niños recién nacidos y en neonatos en relación con los adultos.

Geriatría

La disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida han aumentado significativamente la población geriátrica, que en los países desarrollados representa ya más del 15% de la población. La población geriátrica se caracteriza por un deterioro fisiológico progresivo que justifica diversas modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, que adquieren un especial interés considerando la frecuencia de utilización de fármacos en estos pacientes. Variables como la capacidad vital, capacidad respiratoria, flujo renal o filtración glomerular, experimentan un progresivo descenso desde los 30-40 años de edad, y se hace particularmente significativo a partir de los 60-65 años, edad considerada como punto de corte para la población geriátrica.

Estos individuos suelen presentar reducción del flujo sanguíneo y de la motilidad gastrointestinal, disminución en la actividad de los sistemas portadores, reducción de la superficie absorbente y retraso en el vaciamiento gástrico. Todos estos factores pueden contribuir a una disminución en la absorción gastrointestinal y en la biodisponibilidad de numerosos fármacos, aunque no suele tener una gran trascendencia clínica. Paralelamente, presentan una reducción del gasto cardiaco con hipoperfusión sanguínea de los tejidos. Estos cambios inducen alteraciones en el volumen aparente de distribución, que depende del grado de liposolubilidad del fármaco.

Embarazo

Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética. Estos cambios pueden condicionar la dosificación, no sólo en la madre sino también a nivel fetal. Durante el embarazo se produce un incremento en el peso y en el porcentaje de tejido adiposo. También se produce un incremento del volumen plasmático y del agua corporal total. Paralelamente, se produce una reducción en el contenido de albúmina y un incremento en los ácidos grasos libres. Todas estas modificaciones conducen a un incremento en el volumen aparente de distribución, tanto de fármacos hidrosolubles como liposolubles. Por otra parte, se produce un incremento en el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular que conduce a un aumento en el aclaramiento renal.

Factores patológicos afectan o modifican la farmacocinética.

• Insuficiencia hepática: produce daño celular, respuesta inflamatoria y desorganización de la estructura hepática, que pueden afectar a las numerosas funciones del hígado y muy especialmente a su capacidad de biotransformación.
• Insuficiencia cardiaca: da como consecuencia que la circulación no sea suficiente para liberar oxígeno y nutrientes a una velocidad compatible con los requerimientos de los tejidos.
• Insuficiencia Renal: produce un incremento en el pH y una disminución del tiempo de vaciamiento gástrico, que pueden afectar a la absorción de electrolitos débiles. También se ha descrito reducción de los sistemas portadores.
• Neoplásicos: afectan fundamentalmente al volumen aparente de distribución, aunque también se han descrito cambios en el aclaramiento de eliminación.
• Fibrosis quística: produce alteraciones en la distribución y eliminación de los fármacos.